为切实达到以评促建、以评促改、评建结合、全面提升的目的，在医院等级评审办公室的有力组织下，严格按照《2024年创建三级甲等综合医院实施方案 》部署，分时段完成了第一、二季度的医疗服务能力与质量安全监测指标的收集与核查上报；各职能监管部门牵头、分管院领导负责压实责任，着重抓实2024年第一、二季度全省医政十大重点工作；严格按照20张清单工作内容开展了第一季度、第二季度的全面内审工作。

为高效推进创“三甲”工作，充分了解第一季度内审问题整改情况，7月24日至25日，三甲办组织内审专家42名对全院各部门、科室进行了第二季度全面内审，自医院开展全面内审工作以来，从动员到实施，严格落实责任，完全模拟正式评审全过程。

7月23日，三甲办组织召开了第二轮内审专家培训会。李元香主任就第二季度内审的方案及内审路线进行了解读，根据现场评审专家反馈问题及第一季度内审问题整改情况作第二季度全面内审重点工作强调。

第二轮内审按照三甲办依据20张清单拟定的检查路线图，以第一轮内审问题整改情况以及2023年医院等级评审专家反馈问题追踪为重点分管理、医疗、护理组、院感组、药事组等8大工作组进行全方位检查。全体专家认真细致，有检查，有指导，从质量、服务、安全、管理、绩效等方面，严格认真地对照条款标准进行检查。他们通过查阅资料、现场检查、员工访谈、病历检查等方式，深入临床、医技、门诊及行政职能部门，对医院管理、医疗质量、护理院感质量、医技质量、财务设备后勤保障等方面进行全方位、多层次、多角度的检查。

医院党委书记陈祥带队下科室督查内审情况

院领导各自带队到科室内审

内审专家组现场图片

内审结束后，各内审专家组分别对内审问题进行了汇总反馈。对检查过程中发现的亮点工作给予了充分肯定，针对应急管理、学科建设、临床质量管理等方面的不足与短板提出了专业的改进意见和建议。

汇总及反馈

经内审综合反馈，各科室均能对照科室自查结果及第一次内审检查存在的问题进行整改，大部分科室文件盒、簿册归档较好，制度文件均能按照医院制度管理要求进行修订，日常工作能够按照评审标准条款逐条逐项落实。但仍有条款理解不到位、工作落得欠扎实的情况。各内审组针对检查中发现的问题汇总后反馈给三甲办，三甲办经核实后汇报给等级评审领导小组，依据创建三甲工作指示精神下发了内审问题整改反馈表，明确整改时限，限期整改。

创三甲是医院全面提升综合实力的一项系统工程，组织实施全面内审正是一个载体，它承载的是医院内涵建设持续改进和提升的发展理念，也承载着全院人创建三级甲等综合医院的信心和决心。在今后的创建工作中，我们绝不松懈，全院医务人员必定以创三甲的目标为导向齐心尽力；以内审查出的问题为导向布阵整改；以同质化标准为导向规范细节；以“三级包保”的约束为导向调控推进。相信通过《创建三级甲等综合医院实施方案》工作的有力执行，全院各科室可以突破创建工作中的瓶颈问题，在抢抓机遇中乘势而上，在攻坚克难中砥砺前行，以发现问题、解决问题为核心，对照标准，对照实际，逐条梳理整改，依照三甲办总体工作部署，稳步推进各项任务开展，确保医院三甲创建工作圆满收官！